Stroke är en internationell beteckning för cirkulationsstörningar i hjärnan, och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer i världen. Stroke kan uppkomma på olika sätt. Rent konkret innebär det att blodet till vissa delar i hjärnan stoppas och vilket innebär att hjärnan inte får något syre. Blodet kan få störningar i cirkulationen på olika sätt. De två huvudgrupperna är hjärninfarkt, även kallad ‘propp’ i hjärnan, och hjärnblödning. Bilden visar en del av blodkärl i hjärnan.
Hjärninfarkt
Hjärninfarkt utgör ca 80 procent av hjärnans kärlsjukdomar i Sverige och andra västländer. Hjärninfarkt innebär att blodtillförseln till hjärnan blir otillräcklig vanligen på grund av en blodpropp eller kärlförträngning.
Trombos cerebi
Trombos cerebi, eller blodpropp, är den vanligaste orsaken till stroke och omfattar ca 45-55 procent av alla slaganfall. Trombos innebär att en blodpropp uppstått i en artär i hjärnan eller i en artär som förser hjärnan med blod. Om blodflödet inte snabbt återställs uppstår en hjärninfarkt. Åderförkalkning är en vanlig orsak till trombos, vilket leder till att artären i hjärnan blir förträngd. När blodtrycksfall uppstår, som bland annat inträffar under sömnen, kan det vid en särskilt trång kärlpassage hända att blodet inte kommer fram. 50 till 75 procent av alla hjärninfarkter föregås av TIA, som betyder transitorisk ischemisk attack. En ischemisk attack kan pågå från någon minut till timmar och medför neurologiska bortfallssymtom, t ex plötslig förlamning, känselstörningar, talrubbning eller andra symtom. TIA orsakas av små sköra blodproppar (mikroembolier). Ofta bildas dessa på åderförkalkade artärväggar i halspulsådrorna och som efter att de rivits loss av blodströmmen tillfälligt täpper till något av kärlen i hjärnan. Blodflödet återställs snabbt, eftersom blodpropparna ofta splittras och löses upp. TIA är inte ett slaganfall men en viktig varningssignal. Att personen fått TIA innebär att han har en utbredd kärlsjukdom och behöver behandling för att förebygga inte bara efterföljande hjärninfarkter utan även, med högre risk, hjärtinfarkt.
Emboli cerebi
Emboli cerebi (även kallat kardiell emboli) drabbar främst personer som har en känd hjärtsjukdom och omfattar ca 25 procent av alla slaganfall. Det är små embolier, eller blodproppar, som utslungas från hjärtat och som då ofta fastnar vid artärernas delningsställen i hjärnan. I en tredjedel av fallen med blodproppar från hjärtat drabbas andra kärlområden. I två tredjedelar av fallen går blodpropparna till hjärnan och förorsakar en hjärninfarkt. Vissa av dessa blodproppar kan endast upptäckas med speciell diagnostik. Tillgång till ekokardiografi via matstrupen har ökat möjligheterna att avslöja proppbildningen i hjärtat och i aorta.
Hjärnblödning
Av samtliga nyinträffade strokefall utgörs ca 80 % av hjärninfarkt, resterande 20 % utgörs av hjärnblödningar. Man brukar vanligen skilja på två olika typer av hjärnblödning: vanlig hjärnblödning och subaraknoidalblödning. Båda orsakas av att ett blodkärl, av någon anledning, brister; och till följd av detta blir blodtillförseln till hjärnan otillräcklig.
Vanlig hjärnblödning
Vanlig hjärnblödning innebär att en defekt artär i hjärnan brister och översvämmar den omringande vävnaden med blod. Ofta påverkas också de motoriska nervbanorna vilket leder till förlamningssymtom. Denna typ av hjärnblödning är vanligast hos personer som under en längre tid lidit av högt blodtryck. Majoriteten av blödningar orsakade av högt blodtryck (hypertoni) har tyvärr en dödlig utgång.
Subaraknoidalblödning
En subaraknoidalblödning uppstår när en artär på hjärnans yta spricker och blod rinner ut i utrymmet mellan hjärnan och skallbenet, dock inte in i själva hjärnan. Subaraknoidalblödning utgör ca 5-7 % av alla slaganfall och kan förekomma hos såväl gamla som unga människor. Hos äldre personer beror blödningen i regel på en bristning i ett åderförkalkat kärl. Subaraknoidalblödningar hos yngre personer brukar bero på en aneurysm som brister. En aneurysm är en blodfylld utbuktning som likt en ballong trycker ut från en svag punkt i blodkärlsväggen. Dessa kan uppkomma pga högt blodtryck. Aneurysmer är inte alltid farliga, men om de bildas och brister i hjärnan leder detta till stroke. Ett problem när en hjärnblödning inträffar är att när den regelbundna blodtillförseln upphör, leder detta till att vissa hjärnceller sätts ur funktion. Ett annat problem är att blodet från den brustna artären skapar ett tryck på den omgivande vävnaden och på så sätt påverka hjärnans funktioner. Mängden blod avgör givetvis hur allvarlig hjärnblödningen är. I 50 % av alla hjärnblödningar, dör den drabbade av ökat tryck i hjärnan, men de som överlever brukar däremot återhämta sig mycket bättre än de som råkat ut för stroke i form av hjärninfarkt. Anledningen till detta är att när ett blodkärl är blockerat, dör en del av hjärnan. Men när ett kärl brister trycks delar av hjärnan ihop av trycket. Om personen överlever kommer trycket att minska och hjärna kan återfå vissa delar av sina tidigare funktioner. Hjärnblödning kan också orsakas genom våld mot huvudet, men vissa inom akutsjukvården framstående personer (t ex Lindehag) anser att dessa blödningar inte ska innefattas i begreppet stroke.
Symtom
Eftersom det finns många olika slag av nervceller med olika funktioner beror symtomen vid stroke på blödningens eller infarktens läge och storlek i hjärnan. Symtomen är ofta halvsidiga, vilket beror på att storhjärnan består av två hjärnhalvor, i stort sett funktionellt svarande för den motsatta kroppshalvan. Vid skador i lillhjärnan förekommer balansrubbning. Skador i hjärnstammen ger varierande symtom vilket beror på att ett stort antal nervbanor och nervcentra här ligger mycket tätt intill varandra. Dubbelseende, svårigheter att svälja och artikulera, yrsel, balansrubbning, och kraft- och känselnedsättning kan förekomma i olika kombinationer. Vid större hjärn- och pulsåderbråcksblödningar kan främst huvudvärk, illamående, kräkningar liksom sänkt medvetande, eventuellt koma, förekomma. Vid exempelvis hjärninfarkt är halvsidig förlamning (hemipares) med eller utan känselstörning, sluddrigt tal (afasi respektive dysartri) och synrubbningar (hemianopsi) några typiska symtom. Hjärninfarkt föregås ofta av ischemiska störningar (TIA).
Akuta åtgärder
Det viktigaste att tänka på när man träffar på någon som drabbas av ett slaganfall är att skapa fria luftvägar och se till att dem upprätthålls. Om personen ifråga är medvetslös bör den drabbade läggas i framstupa sidoläge. Behåll dock kroppen i planläge. För att slippa att förlamade kroppsdelar kommer till skada vid transport av den drabbade bör dem stabiliseras, t ex genom att binda fast dem mot kroppen eller med hjälp av ihoprullade filtar. Tala lugnande med den drabbade om denne är vid medvetandet.
Stroke (Cerebral insult)
Orsak: Upphöjd syretillgång till visst område av hjärnvävnaden pga propp i eller bristning av ett blodkärl.
Symtom:
Huvudvärk
Illamående, kräkning
Halvsidig förlamning
Halvsidigt känselbortfall
Sänkt medvetandegrad (eventuellt)
Medvetslöshet (i allvarliga fall)
Åtgärd:
Kontrollera fria andningsvägar
Framstupa sidoläge vid medvetslöshet
Behåll kroppen i planläge
Skydda förlamade kroppsdelar
Lugna den drabbade
Källa: Akutsjukvård för räddningstjänsten
Nervcellsskadorna
Hjärnan behöver regelbundet syre och energi. Skulle blodflödet stoppas förlorar man medvetandet inom tio sekunder och hjärnans energireserver tar slut inom några minuter. Vid hjärninfarkt är blodflödet kraftigt reducerat men sällan helt stoppat. Beroende på graden av blodflödesminskning och den tid den varar avgör hur många celler som skadas; dvs ju kraftigare minskning av blodflödet, desto fortare uppträder obotliga skador. Ett tidigt symtom på energibrist är att bland annat mjölksyra, som är en nedbrytningsprodukt, samlas i nervcellerna som då svullnar. Om blodtillförseln är helt stoppat leder detta till hjärnödem, dvs vätskehalten i det skadade området ökar.
Normalt sett finns det mer kalium inne i nervcellerna är utanför; och en större mängd natruim, klorid och kalcium utanför än inne i cellerna. Koncentrationsskillnaderna upprätthålls av avancerade pumpsystem i cellmembranen. Vid energibrist orkar inte pumparna upprätthålla jämvikten. Natrium och klorid passerar då in i cellen och drar vatten med sig; ytterligare en orsak till att cellerna svullnar.
Om blodtillförseln minskar kraftigt tystnar cellernas elektriska aktivitet, som då går på sparlåga. Detta är ett försök att överleva. Nästa steg upphäver membranfunktionen, vilket medför att stora mängder kalium lämnar cellen och kalcium kommer in istället. Detta är ett kritiskt skede vilket resulterar att nervcellerna snabbt dör.
Om cirkulationsrubbningen blir bestående skadas så småningom den så kallade blod-hjärnbarriären, som förhindrar äggviteämnen och elektrolyter att komma in i hjärnan från blodet. När ämnena i stor mängd kommer in i hjärnan leder det ytterligare till vätskeökning. Man räknar med att ungefär 1/3 av de patienter som dör i hjärninfarkt gör det till följd av hjärnödem, som kan sprida sig utanför själva skadan.
I hjärnan efter en hjärninfarkt kan man iaktta olika områden. Centralt i hjärninfarkten är en kärna, där alla celler och blodkärl skadats definitivt. Utanför denna kärna kan finnas ett område där cellerna går på sparlåga, sover ”törnrosasömn”, men som fortfarande är vid liv. Det är dock oklart om nervcellerna i sådana gränszoner kan överleva en längre tid.
Riskfaktorer
Det finns olika faktorer som påverkar risken att drabbas av ett slaganfall. Äldre personer drabbas oftare än yngre på grund av att de oftast lider av utbredd åderförkalkning (ateroskleros) eller hjärtsjukdom, t ex förmaksflimmer, hjärtsvikt eller klaffel. Om någon i släkten har drabbats av stroke så löper man större risk att drabbas. Generellt sett är det en större risk att insjukna i stroke om man är man. Emellertid drabbas ungefär lika många kvinnor som män eftersom antalet kvinnor är så mycket större i de högre åldersgrupperna.
Här nedan presenteras de riskfaktorer som går att påverka:
Blodtryck.
Högt blodtryck är den helt dominerande riskfaktorn vid slaganfall.
Rökning.
En del studier tyder på att rökning ökar risken för slaganfall med ca 50 procent, framför allt tillsammans med andra riskfaktorer.
Alkohol.
Det finns ett så kallat U-format samband mellan daglig alkoholkonsumtion och risken för slaganfall. Detta innebär att en person som konsumerar alkohol med låga eller måttliga mängder har lägre risk än absolutister. Risken stiger vid 200-300 gram (25-37,5 cl) ren alkohol per vecka.
Plasmafibrogen.
Fibrogenhalten har betydelse för blodkoagulationen. Ett förhöjt värde av fibrogen medför ökad risk för stroke liksom för kranskärlssjukdom.
P-piller.
Preventivpiller med högt östrogeninnehåll ökar risken för hjärninfarkt. Däremot är det tveksamt om lågdospiller medför någon riskökning.
Homocystein i plasma.
Hög halt av aminosyran homocystein är en varningssignal för ökad risk för slaganfall. De höga halterna kan bero på en ärftlig ämnesomsättningsrubbning eller till följd av otillräckligt intagande av vitamin B.
Serumkolesterol.
Det är oklart om serumkolesterol har någon inverkan på risken att få slaganfall. En studie visade att måttligt förhöjda kolesterolhalter ökade risken för slaganfall med 30 procent.
Sjukdomstillstånd som ökar risken för slaganfall:
Arytmier.
Förmaksflimmer medför ökad risk för slaganfall. Hos 50-70 procent av patienter som haft förmaksflimmer och avlidit efter hjärninfarkt har man efter obduktion kunnat konstatera embolier från hjärta till hjärna.
Hjärtinfarkt.
Efter en akut hjärtinfarkt finns en varierande risk för embolier.
Ateroskleros.
Åderförkalkning i stora kroppspulsådern samt hjärnans pulsådror ökar risken för slaganfall. Patienter med så höggradiga förträngningar att blåsljud uppstår utan neurologiska symtom, har 2-4 gånger ökad risk att drabbas av slaganfall.
Klaffel och andra hjärtfel.
Blodtryckssjukdom.
Hjärtmuskelsjukdom.
Infektioner.
Diabetes.
Diabetes ökar risken att drabbas av slaganfall med 2,5 till 4 gånger.
TIA.
TIA är en viktig så kallad varningssignal. Man bedömer att 10 procent av dem som får hjärninfarkt har haft TIA.
Blodkärlsmissbildning.
Förebyggande av stroke
När man väl har råkat ut för stroke är det oftast försent, därför är det viktigt med förebyggande behandling av personer som befinner sig inom någon av de riskfaktorer som tidigare har tagits upp i detta kompendium.
Idag är majoriteten av forskarna inom strokeområdet i stort sett övertygade om att, precis som vid hjärtinfarkt, flera riskfaktorer tillsammans förstärker risken för att drabbas av stroke. Som exempel kan man tänka sig att en person med flera strokefall i familjen och dessutom har en tendens till högt blodtryck. Denna person bör i så fall passa sig för andra riskfaktorer.
Högt blodtryck är, som nämnt i avsnittet riskfaktorer, en vanlig riskfaktor. Därför är det viktigt att ge patienten i fråga blodtryckssänkande behandling i förebyggande syfte. Detta bekräftas av statistik från Indiana, USA. Där började man i mitten av 60-talet att undersöka blodtrycket hos alla invånare och därefter ge patienter med högt blodtryck en effektiv blodtrycksänkande behandling. Tio år senare kunde man i staten redovisa en minskning av antalet strokefall med 23 %. Liknande exempel finns att hämta bl a i Japan.
Personer som drabbats av TIA löper större risk att få ett slaganfall. För att förhindra att detta sker kan man ge både kirurgisk och medicinsk behandling. Kirurgisk behandling kan vara att man opererar förträngningar i halspulsådrorna. Till medicinsk behandling används bl a blodtunnande mediciner.
En strokedrabbad patient löper en relativt stor risk för återfall, särskilt om denne har högt blodtryck. Det är dock inte självklart med blodtryckssänkande behandling i det akuta skedet direkt efter ett slaganfall. Detta pga att högt blodtryck orsakar förtjockningar av blodkärlsväggarna för att skydda mot höga tryck, men vid låga tryck kan det vara svårt att behålla ett normalt och tillfredsställande blodflöde. Snabba blodtrycksförändringar kan därför vara direkt farliga för patienten. Efter det akuta skedet är man trots allt övertygade om att patienter som får blodtrycksbehandling har större chans att överleva.
Efter stroke ska man inte bara tänka på riskerna för återfall. För trots att 20 % av alla strokepatienter råkar ut för återfall är ändå andelen som dör i hjärtinfarkt betydligt större. Därför bör man tänka på förebyggande av både stroke och hjärtinfarkt.
Rehabilitering
Rehabilitering av patienter bör påbörjas inom de första dygnen efter slaganfallet. De flesta återfår en väsentlig del av sin rörelseförmåga eller anpassar sig till sitt handikapp. En tredjedel av patienterna har lindriga eller övergående symtom; övriga kräver längre rehabiliteringstid. 15-20 procent av patienterna dör inom de första månaderna efter insjuknandet. De dör av direkt skada på livsviktiga områden i hjärnan. Strokepatienter kan få olika handikapp som får rehabiliteras med upprepade övningar för att delvis få tillbaka sin förmåga.
Det akuta omhändertagandet
Idag finns det på många större sjukhus speciella behandlingsenheter för att ta hand om strokepatienter. Dessa avdelningar kallas stroke-enheter eller stroke-avdelningar. I det akuta stadiet går behandlingen ut på att upprätthålla livsviktiga funktioner. Patientens medvetandegrad, puls, blodtryck, hudfärg, temperatur och andning kontrolleras hela tiden. Det är också viktigt att tidigt under sjukdomstiden ge, de anhöriga till patienten, information och stöd.
Behandlingsprinciper
Behandlingen efter ett slaganfall inriktas i första hand på att minimera cellskadans utbredning i hjärnan, och på att förbättra blodflödet, om det är hindrat.
Läkemedelsbehandling
För att förhindra stroke efter TIA (transitorisk ischemisk attack) kan läkemedelsbehandling bli aktuell. Medicinsk behandling sker med blodförtunnade medel eller med läkemedel som motverkar trombocyternas tendens att klibba ihop. Det finns idag olika sätt att lösa upp blodproppar, med risken för okontrollerade blödningar är stor. Västvärlden står inför ett genombrott i behandlingen av slaganfall.
“A Magnecyl a day keeps the doctor away”
Genom en enkel insprutning med ett propplösande läkemedel, som normalt bara används inom hjärtsjukvården, kan proppen som orsakat slaganfallet lösas upp innan hjärnan hinner skadas av syrebrist. Förutsatt att medlet injiceras inom tre timmar kan patienten klara sig helt utan men. I USA är medlet, TPA, redan godkänt vid behandling av slaganfall men i Europa inväntas resultatet av ytterligare en stor studie innan det kan godkännas. Undersökningar visar att risken för stroke hos TIA-patienter minskar med 25-30 procent om man behandlar dem med små mängder acetylsalicylsyra.
Kirurgisk behandling
Kärlkirurgi har visats ha positiva effekter som förebyggande behandling efter lindrigt slaganfall. Däremot har dessa ingrepp endast undantagsvis en plats i det akuta skeendet.
Diagnos
Diagnos stroke kan i regel ställas utan svårigheter med hjälp av den typiska symtombilden och en neurologisk undersökning. Det kan dock vara svårt att veta om det om det rör sig om en blodpropp eller hjärnblödning. Olika sätt att ta reda på vad det rör sig om är datortomografi, lumbalpunktion, ultraljudsundersökning, blodtryckskontroll och eventuellt EKG-undersökning.
Omvårdnad
Många omvårdnadsproblem är specifika för patienter med slaganfall. Talproblem av varierande omfattning, sväljningssvårigheter, varseblivningsstörningar och speciella rörelsesvårigheter med koordinationsstörningar är exempel på funktionsrubbningar som kräver speciell kunskap av den personal som vårdar patienter med slaganfall. Vidare drabbas slaganfallspatienter ofta av både urinvägsproblem och förstoppning till följd av neurologiska bortfall och svårigheter att flytta sig. Känselbortfall och nedsatt rörlighet ökar risken för liggsår.
Dödlighet
Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i de flesta industriländer efter hjärtsjukdom och tumörer. Ungefär 11 % av de årliga dödsfallen i dessa länder utgörs av stroke. Det är något vanligare att kvinnor råkar ut för stroke (13 % mot männens 9 %). I Sverige dör ca 10 000 personer årligen till följd av slaganfall. Av dessa har nästan 60 % en ålder över 80 år. Dödligheten har dock minskat regelbundet i industriländerna sedan början av 1900-talet. Det finns även vissa geografiska variationer med högre dödsantal i Öst- än Västeuropa.
Blodtryck
Hur stor betydelse har blodtrycket för insjuknandet i stroke? I en undersökning genomförd i Sverige valde man ut 7 500 män i 47-55 års ålder. Sedan följde man dessa under i genomsnitt 12 år. Totalt drabbades 1,2 % av stroke. Slutsatsen var att högt blodtryck, trots behandling, fortfarande var en riskfaktor av betydelse. Man delade in studiematerialet i fem lika stora grupper enligt diagrammet nedan.
Källa: Per H och Lars W
Uppgiftsfrågor till Stroke – ‘slaganfall’
1. Vad är skillnaden på stroke och slaganfall?
Svar: Ingen.
2. Vilka är de två huvudtyperna av stroke?
Svar: Hjärninfarkt och hjärnblödning.
3. Hur många personer dör årligen av stroke i Sverige?
Svar: Ca 10 000 personer.
4. Vad är TIA?
Svar: TIA betyder transitorisk ischemisk attack och orsakas av små blodproppar som bildas på åderförkalkade artärväggar. Efter det att de har rivits loss av blodströmmen täpper de tillfälligt till något av kärlen i hjärnan. Symtomen är snarlika med stroke.
5. Nämn tre typiska symtom på stroke?
Svar: Huvudvärk, Illamående, kräkning, Halvsidig förlamning, Halvsidigt känselbortfall
6. Vilken är det viktigaste akuta åtgärden vid stroke?
Svar: Att skapa och upprätthålla fria luftvägar.
7. Vad är hjärnödem?
Svar: Vätskeansamling i hjärnan.
8. Vilka av följande riskgrupper tillhör stroke?
Lågt blodtryck, Högt blodtryck, Hjärtinsufficiens, Epilepsi, Hög ålder
Svar: Högt blodtryck och hög ålder.
